大众网记者 牛怡然 聊城报道

近日，东阿县医疗保障局深化部门协同监管机制，联合县公安局开展医保骗保专项核查行动。通过大数据交叉比对、线索深挖摸排、案件联合侦办，成功破获1起刻意隐瞒事故第三方责任、骗取医保基金案件。

经对涉案关联27157名人员信息开展大数据比对筛查，初步锁定120名在案件发生前后半年内存在医保报销记录的重点人员，逐一核查就诊病种、住院时间、受伤缘由，细致甄别报销合规性。核查中发现，案件受害人张某某于2024年12月因指骨骨折住院治疗，在受伤实际涉及第三方责任人的情况下，刻意隐瞒受伤真相，谎称无第三方责任，通过医保报销医疗费用8000余元，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》，目前张某某已被东阿县公安局依法采取刑事强制措施。同时，张某某的行为还违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条相关规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社保行政部门责令退回骗取资金，并处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款”。此案不仅对广大参保群众也对定点医疗机构、一线医护人员规范诊疗审核、强化伤情甄别、严把医保报销关口敲响法律警钟。

医保基金是亿万群众的“看病钱”“救命钱”，是兜牢民生保障、守护群众健康的重要基石，容不得半点侥幸欺骗，也守不住一丝监管松懈。本案教训深刻、极具警示意义：事故受害者心存侥幸隐瞒伤情缘由，最终从伤者变成刑事案件嫌疑人。案件同样暴露出，医疗机构、医务人员对外伤病例风险研判不足、伤情甄别不严，存在仅凭患者口述结算、审核把关宽松的漏洞。

在此郑重警示全体参保人员：因交通事故、他人伤害等第三方原因受伤就医，必须如实陈述受伤事实，不得刻意隐瞒事故经过、虚构受伤原因骗取医保报销。一旦查实欺诈骗保，除全额退回报销资金、缴纳高额罚款外，达到立案标准的将依法追究刑事责任，切莫因贪图小利触碰法律红线，付出沉重的法律代价。同时郑重警示定点医疗机构及全体医务从业人员：必须切实扛起医保基金使用主体责任，严格规范外伤患者接诊诊疗及报销审核流程，接诊外伤病例时务必强化伤情甄别、主动细致问询受伤诱因、事发经过，精准排查交通事故、外力伤害、他人责任等第三方赔付疑点，详实做好病历登记、风险告知与诊疗记录，坚决杜绝仅凭患者单方口述直接办理医保结算。坚决杜绝纵容、协助参保人员隐瞒伤情、虚构事实违规报销，严禁出具虚假诊疗材料、违规将第三方责任费用纳入医保结算。对审核不严、履职失守、协助参与骗保的定点医疗机构及医务工作人员，将依法依规从严追责，涉嫌犯罪的移交司法机关处理，同时视情节给予暂停、取消医保结算资格等处罚。

下一步，东阿县医保局、公安部门将始终保持打击欺诈骗保高压态势，对定点医疗机构和相关人员常态化开展联合专项整治，持续强化大数据线索筛查能力，深挖各类隐形骗保线索，坚持“发现一起、严查一起、曝光一起”，以强有力监管震慑违法违规行为，守护医保基金安全平稳运行。

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